Статьи про супервизию

Психотерапия с клиентом с пограничной организацией: ключевые точки

Пограничный уровень организации личности - это концепция, описывающая определённый уровень адаптации человека к реальности (понятие было введено психоаналитиком Отто Кернбергом в 1967 г.). Конкретно этот уровень находится между условной нормой и патологией.

Всего выделяют 4 уровня организации личности:
  1. Уровень психического здоровья;
  2. Невротический;
  3. Пограничный;
  4. Психотический.
Пограничная организация личности описывает интеграцию различных аспектов личности. В первую очередь терапевт обращает внимание на несколько областей.

  1. самоидентичность: у людей могут быть нестабильные, расщепленные представления о себе. Его Эго диффузно, раздроблено - их взгляды и ценности переменчивы, нестабильны, их цели и чувства подвержены сиюминутными выгодам и эмоциям, поскольку психика не имеет средств и возможностей к регуляции и подавлению чрезмерного аффекта, а самооценка чаще всего колеблется между полярными крайностями;
  2. межличностные отношения, которые характеризуются интенсивностью, нестабильностью, зависимостью;
  3. регуляцию эмоций: люди часто испытывают колебания настроения и, как правило, даже не всегда понимают, что именно они испытывают, не могут это описать и обозначить у себя эмоциональные состояния;
  4. механизмы защиты: чаще преобладают примитивные защиты — расщепление, проекция, идеализация либо обесценивание. Также характерно наличие незрелых психических защит, которые называются примитивными, и считаются самыми затратными.
Все люди с ПРЛ — пограничные личности, но не у всех пограничных личностей есть ПРЛ.

ПРЛ — пограничное расстройство личности — приводит к нарушению функциональности во всех сферах жизни: построение отношений, регулирование эмоций, мыслительные процессы, восприятие себя и окружающих.
Пограничный уровень подразумевает непройденный Эдипальный конфликт. Это значит, что, конкурируя с родителем своего пола за родителя противоположного, ребенок не смог принять ограничение: родитель противоположного пола ему не принадлежит.
Различают уровни пограничной личностной организации:

  1. Умеренно дифференцированный или высокофункциональный: преобладают люди с нарциссическим, мазохистическим, избегающим и зависимым личностными расстройствами.
  2. Низкодифференцированная пограничность, куда относятся пограничное, шизоидное, маниакальное, параноидное и антисоциальное расстройство, тяжелая ипохондрия, истероидная психопатия, злокачественный нарциссизм.
Как помогает психотерапия?
Терапевт выстраивает доверительные, предсказуемые отношения, где клиента принимают без осуждения. Для человека с пограничной организацией, у которого часто был опыт небезопасной привязанности, это принципиально важно: здесь можно постепенно учиться доверять, не боясь немедленного отвержения. Терапия даёт клиенту инструмент: он учится лучше понимать себя, управлять эмоциями, строить более стабильные и здоровые отношения — и тем самым постепенно улучшает качество своей жизни.
Наиболее частыми запросами для обращения становятся

  1. проблемы одиночества, трудностями построения отношений
  2. переживание бессмысленности и апатии
  3. химические и нехимические зависимости
  4. семейные проблемы
  5. агрессия
  6. самоповреждения

Терапия не может укладываться с краткосрочные формы, т.к. требует построения прочного терапевтического альянса.
Пограничные клиенты не редко пытаются проломить границы терапевта и втянуть его в свою "игру", чтобы он вышел из своей роли и статуса.
Чаще всего пограничный клиент будет делать это следующими способами:

  1. пытаться превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь;
  2. задерживать время терапии любой ценой;
  3. отказываться покидать кабинет после окончания сеанса;
  4. пропускать сеансы без предупреждения либо прерывать сеанс в наиболее эмоциональные моменты;
  5. звонить терапевту на личный телефон в любое время, слать ему смс-сообщения;
  6. не оплачивать встречи;
  7. предпринимать откровенные попытки соблазнить терапевта;
  8. отказываться доводить до конца курс терапии;
  9. просить терапевта об особом одолжении в отношении к нему (например, подвезти после сеанса домой, ссылаясь на недомогание) и пр.
Это опять же связано с особенностями функционирования их внутреннего мира и мощного переноса ранних объектных отношений на терапевта с полной уверенности того, что он обладает качествами проецируемого объекта. Пограничный клиент делает с терапевтом то, что с самим клиентом делали его близкие, что в основе – потребность в близости и поддержке, одновременно с невозможностью ее принять.
В основе работы лежит контейнирование. Термин был введен в психоаналитическую литературу британским психоаналитиком У. Бионом (1897–1979), предложившим модель «контейнер-контейнируемое». Контейнируемое - это то, что проецируется, контейнер - объект, вмещающий в себя содержание контейнируемого.
Известно, что пограничные клиенты зачастую демонстрируют поведенческие и эмоциональные паттерны, свойственный 2-3хлетнему возрасту, периоду до достижения постоянства объекта и консолидации идентичности, что, по всей видимости, связано с нерешенными проблемами именно этого периода.
Э.Гринберг выделяла 3 типа детских проблем у клиентов с пограничностью:

1. клиент был разделен с матерью до 3х летнего возраста. Отец при этом либо отсутствовал, либо проявлял пассивность.

2. родительская фигура (фигуры) проявляла холодность, отсутствие интереса, при формальном исполнении родительских обязанностей.

3. клиент воспитывался в условиях яростной гиперопеки, с препятствованием нормальному исследовательскому импульсу.
За счет чего психотерапевту удается не разрушаться?

1) Понимания того, что перед тобой маленький ребенок. Речь идет о возрасте психологическом (2-3 года): «Это не обо мне. Это переживание клиента, которое сейчас оказалось направлено на меня».
2) Умения смотреть за симптом, за текст, читать подтекст.
Ситуация: Клиент говорит: «Вы ужасный психолог. Я уже третий месяц хожу, а у меня ничего не изменилось».

На уровне текста: критика терапевта.
На уровне подтекста, возможно:

«Мне страшно, что мне никто не поможет».
«Я боюсь снова разочароваться».
«Докажите мне, что вы не бросите меня».

Терапевт может ответить: «Когда вы говорите, что я плохой специалист, я слышу не только злость. Мне кажется, там может быть еще большое разочарование и страх: "а вдруг мне опять никто не сможет помочь". Похоже ли это на то, что происходит с вами?»
3) Понимания того, что все это адресуется не вам. Чаще всего терапевт попадает под родительскую проекцию клиента.
Ситуация: Клиент после выходного дня терапевта говорит: «Конечно, вам хорошо. Вы ушли отдыхать, а я тут мучился. Вам вообще нет дела до меня».

У терапевта может появиться чувство вины:

«Я его подвел».
«Я должен был быть доступнее».

Но терапевт понимает: это может быть не реакция на реального человека перед ним, а повторение старого опыта: «Когда мне было плохо — взрослого рядом не было».
4) Обращения к супервизору. Как только контейнеры терапевта переполняются и уже не могут вмещать содержимое клиента, нужно идти на супервизию. Супервизор помогает вернуть ответственность: «Это чувство принадлежит клиенту. Вы можете его выдерживать, но не обязаны его исправлять».
5) Периодического возвращения к личной терапии. Например, в личной терапии психолог может исследовать: «Почему именно беспомощность клиента вызывает во мне злость?»
6) Регулярной заботы о себе. Здесь подойдут хобби, увлечения, «жизнь вне терапии». Например, когда психолог работает с несколькими тяжелыми клиентами подряд.
В конечном счете устойчивость терапевта строится не на отсутствии эмоциональной реакции, а на способности замечать свои реакции, перерабатывать их и возвращаться в позицию понимающего взрослого рядом с эмоционально маленькой частью клиента.